Заявление о вступлении в качестве индивидуального члена в Евразийскую ассоциацию специалистов ультразвуковой и функциональной диагностики

Уважите Ваши персональные данные:
ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, ЧТО НА 1 МОБИЛЬНЫЙ ТЕЛЕФОН МОЖЕТ БЫТЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАН ТОЛЬКО 1 ЧЛЕН! РЕГИСТРАЦИЯ НЕСКОЛЬКИХ ЧЛЕНОВ С УКАЗАНИЕМ ОДНОГО МОБИЛЬНОГО ТЕЛЕФОНА ЗАПРЕЩЕНА!
Документ, удостоверяющий личность
Адрес регистрации (прописки)
Адрес фактического проживания